喜迎二十大·海淀这十年丨医保撑起居民“健康伞”
近年来，海淀区医保局立足“十四五”规划发展蓝图，准确把握医疗保障领域和相关领域之间改革的关系，逐步满足人民群众多层次的医疗保障需求，提供多样化的医保便捷服务，同时协同区域医药健康企业与医疗机构，整合供给侧与需求侧，实现精准对接，协助市医保部门发挥政策杠杆作用。海淀区医保局以人民健康为中心，紧紧围绕全区工作目标和重点任务，强化责任担当，履行部门职责，促改革、保民生、稳大局、助发展，充分发挥医疗保障减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要作用。
发挥“三医联动”作用
区医保局坚持党建引领，立足“七有五性”，在国家、北京市医保部门构建公平、法治、安全、智慧、协同医保“五型医保”体系基础上，率先提出海淀区“六型医保”建设的“民生医保”目标。联合区卫健委、区体育局共同完成《“十四五”时期健康海淀建设规划》，实现“三医联动”助力管理，“体医结合”预防为先节约医保基金，多部门联动科学规划。在完善医保审核结算基础工作上，持续推进医保改革，发挥医保在医疗、医保、医药“三医”联动改革中的杠杆作用。
与此同时，落实国家基本医保药品目录、医疗服务项目、医用耗材动态调整机制，督促定点医药机构及时做好信息维护，落实药品集中采购常态化机制，帮助医疗机构完成药品维护，协调医疗机构存在的断货等问题，保障参保人用药需求。为进一步降低医疗费用、减轻患者负担，动态调整医疗服务价格项目1100余项，药品报销范围及类别等政策调整涉及超1900种。组织开展口腔种植收费和医疗服务价格调查登记及交叉抽查工作。积极落实国家药品集中带量采购政策，先后开展6批次234个品种的集中采购，中选药品平均降价53%、最高降幅达90%以上；冠脉支架等高值医用耗材集中带量采购，平均降幅均在80%以上；有效抑制过度诊疗等违规医疗行为，促进支付方式改革中医保工作的落实。同时发挥区域优势，推进京津冀联盟集采，冠脉扩张球囊、人工晶体等高值耗材费用下降显著。落实医用耗材网上阳光采购政策，开展自查及33家医疗机构的现场抽查工作。
海淀区全力构建具有海淀特色的多层次医疗保障制度体系，满足群众多样化、个性化的健康保障需求。落实对全区城乡居民医疗保险参保者的财政补助，对低保、残疾等十三类困难人群参保费实行全额补助，确保困难群体应保尽保。在落实城镇职工、城乡居民大病保险制度，加大医疗救助力度的同时，助力完成北京市生育保险和职工基本医疗保险“两险”合并实施工作。
区医保局积极分类开展医疗救助，优化区级医疗救助保障制度，推动待遇保障范围和标准与区域经济发展水平相适应。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，加强部门协同与信息共享，稳步提高医疗救助待遇水平。增强托底保障功能，实现困难群体应助尽助。
织密基层服务网络
“北京市人民政府印发《关于深化医疗保障制度改革的若干措施》中指出，要完善重大疫情医疗救治费用保障机制，在突发重大疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。为此，我们先后在中关村医院试点‘先诊疗后付费’，在航天中心医院试点‘云药房’，结合家庭医生定期巡诊服务在北下关社区卫生服务中心开展‘智慧医保药柜’场景试点项目。”区医保局相关负责人表示。区医保局在试点经验基础上进一步扩大应用，在永定路社区卫生服务中心推进“互联网+医保”，探索线上诊疗、线下智慧医保药柜取药新模式，在同泽园社区卫生服务站推进24小时自助取药便民新方式。结合“银行授信”在选取的二三级定点医疗机构和社区卫生服务中心推进智慧医保服务信用结算平台项目，改变原有就医结算流程，实现“先看病后付费”，全市率先开展院端直接救助，全面实施医疗救助“云签名、云签章”，实现救助业务“0次跑”。积极落实个人账户资金定向使用工作，在城市更新中织补优化城市医疗健康服务功能，打通医保为民服务最后“一米线”。
落实“放管服”改革，截至目前，完成1个医保服务大厅、2个分中心以及29个街镇便民服务中心三级医保政务服务体系建设。梳理基层医保经办下沉服务事项，推动医保服务网格化管理，联合辖区内定点医药机构、街镇便民服务中心构建医疗保障“共同体”。推动“医银结合”，联合金融机构网点推出“医保产品服务包”，将区块链技术引用到数智账户监管、患者满意度评价、院外长护险理赔服务端等关键点上，助力推进付费方式改革。
筑牢基金安全屏障
海淀区医保局全面贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，坚持在法治轨道上提升医保定点医药机构协议管理和基金监管能力。海淀区医保局率先在全市医保系统建立违法违规事项清单，印制《海淀区医保违规问题典型案例》和《海淀区基本医疗保险审核白皮书》，同时积极开展法制月培训，通过三医联动，联合区卫健委将医保业务纳入“区级继续医学教育”学分，建立医保人才库，对辖区内定点医药机构开展线上培训。
在医药机构管理方面，区医保局优化定点医药机构布局，结合老旧小区改造、新建小区规划等工作，积极开展定点机构资源配置和定点准入工作，提升辖区定点药店覆盖面，更好保障参保人员就近就医购药需求。1-3季度117家零售药店和15家医疗机构申请进入医保，区级评估通过86家零售药店和10家医疗机构，分别占申请总数的74%和67%，目前市级评估即将完成，预计年内将有95家医药机构新增纳入定点范围。加强协议动态管理，1-3季度累计新签订医保协议定点医疗机构26家，恢复签订协议定点医疗机构5家，中止协议定点零售药店4家，截至9月底，海淀区共有协议有效定点医疗机构350家、定点零售药店76家，6家A类定点医疗机构（上半年新增北京市老年医院），目前我区A类定点医疗机构占全市A类定点医疗机构的12%。
同时，健全政策、经办、信息、监督“四位一体”的医保基金管理风险防控体系。创新和加强“6+4”监管，以“风险+信用”为基础，以“分级分类+协同”为关键，以“科技+共治”为保障，健全基金运行风险评估，构建事前事中事后全链条“一体化”监管体系。建立市区联合监管机制，以骨科高值医用耗材专项治理和“6+4”监管为试点，建立市区联合工作组，打造“市区联合、海淀试点”的工作定位。强化“飞行检查”、专家审查、云审计等相结合的多形式检查及多部门联动联合监管与协同执法。健全信用管理体系，实施守信联合激励和失信联合惩戒。发挥海淀科技高地的优势，利用区块链、人工智能技术，探索智慧监管模式，推进医保智能监控，提升信息化基金监管水平。
深化医保制度改革
高质量完成长护险试点任务，持续开展入户宣传，打造海淀区特色“健康服务包”，建立科学、高效、具有“全国示范、北京引领、海淀模式”的长护险实施全流程，形成可操作、可复制、可推广、可持续的试点运行模式。完善基金监管模式，引入第三方力量参与基金监管，落实“6+4”监管模式。科学建立总额预算指标分配和评价体系，充分发挥医保总额预算管理指挥棒作用，积极开展门诊付费方式改革试点，持续推进付费方式改革，真正实现医保付费管理从粗犷式管理向内涵式转变的目的。
同时，区医保局高度重视异地就医直接结算工作，扎实推进跨省异地就医住院费用和门（急）诊费用直接结算的平稳运行，积极指导辖区内异地门诊慢特病跨省直接结算试点医院完成流程梳理、系统改造等相关工作。目前，海淀区已有四家定点医疗机构正式开通了异地门诊慢特病跨省直接结算业务，分别是航天中心医院、西苑医院、空军特色医学中心和清河医院。
下一步，海淀区将继续聚焦民生医保，构建多层次保障体系，持续深化医保制度改革，发挥医保惠民便民作用，推进医保助力“政产学研医”，落实国家和北京市医保待遇清单制度规定，完成年度重点任务和民生实事事项。
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